Čestné prohlášení k cestě mimo okres

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ – VZOR
Já níže podepsaný/á
jméno a příjmení: ……………………………………………………………………………
adresa: ……………………………………………………………………………………….
číslo občanského průkazu, příp. cestovního dokladu: ……………………………………
uvádím následující důvod k opuštění místa trvalého pobytu nebo bydliště1) v souladu s usnesením vlády č. 216 ze dne 26. února 2021:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
uvádím, že cestuji do místa:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Podepsáno
den ……………………………………………………………………..
hodina ………………………………………………………………….
Podpis ………………………………………………………………….
1 Pokud bylo místo trvalého pobytu nebo bydliště opuštěno před vyhlášením příslušného krizového opatření, uvede se jen místo aktuálního pobytu.