Formulář pro cesty mimo okres

Doklad podle bodu IV. usnesení vlády č. 216 ze dne 26. února 2021
Já níže podepsaný/á
jméno a příjmení: ………………………………………………………………………………………………
adresa: ………………………………………………………………………………………………………….
číslo občanského průkazu, příp. cestovního dokladu: ……………………………………………………..
uvádím následující důvod k opuštění místa trvalého pobytu nebo bydliště1):
□ cesta do zdravotnických zařízení a zařízení sociálních služeb, včetně zajištění nezbytného doprovodu, nebo do zařízení veterinární péče,
□ zajištění nezbytných potřeb pro jinou osobu, zajištění péče o děti, zajištění péče o zvířata, odkládání odpadu,
□ vyřízení neodkladných úředních záležitostí, včetně zajištění nezbytného doprovodu,
□ výkon povolání nebo činnosti sloužící k zajištění
o bezpečnosti, vnitřního pořádku a řešení krizové situace,
o ochrany zdraví, poskytování zdravotní nebo sociální péče, včetně dobrovolnické činnosti,
o individuální duchovní péče a služby,
o veřejné hromadné dopravy a další infrastruktury,
o služeb pro obyvatele, včetně zásobování a rozvážkové služby,
o veterinární péče,
□ účast na pohřbu,
□ vzdělávání včetně praxe a zkoušek,
□ účast na hromadné akci,
□ vycestování z České republiky (nutno prokázat předložením dalších souvisejících dokumentů, například letenky, potvrzení o ubytování apod.)
□ výkon podnikatelské nebo jiné obdobné činnosti neuvedené výše, a to
za tímto konkrétním důvodem …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
kontaktní údaje (včetně telefonního čísla) objednatele nebo osoby, u které se výše uvedená činnost má vykonat:
………………………………………………………………………………………………………………
uvádím, že v jednom z výše označených důvodů cestuji do místa: ………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Podepsáno v den, hodinu: ……………………………….. Podpis: ……………………………….
1 Slouží i pro návrat zpět.